בארות 2 | הבסיס ההלכתי למתן הנחיות רפואיות מקדימות – הרב ירון מושקוביץ וד"ר נתנאל הורוביץ

הרב ירון מושקוביץ וד"ר נתנאל הורוביץ1

הנחיות רפואיות מקדימות במדינת ישראל

הבעת רצון מוקדמת בחוק הישראלי

חוק 'החולה הנוטה למות' (תשס"ו, 2005) מאפשר לכל אדם בישראל מגיל 17 ומעלה, המסוגל להביע את רצונו בצורה ברורה והוא כשיר-משפטית, להביע את רצונו לגבי טיפול רפואי עתידי שייעשה או שלא ייעשה בגופו, בעת שלא יוכל להביע את רצונו, על ידי מתן הנחיות רפואיות מקדימות.2 לדוגמא, אדם יכול להורות כי אילו יהפוך לחולה סופני ויאבד את הכרתו, יימנעו מביצוע הנשמה או החייאה בו. קיימים מסמכים שונים של הנחיות רפואיות מקדימות והחוק הישראלי מעניק תוקף מיוחד למסמך הנחיות רפואיות מקדימות, הַנֶּחְתָּם בפני גורם מוסמך האחראי להנחות, להסביר ולבאר את משמעויות החתימה, ומופקד במאגרי משרד הבריאות. תוקפן של הנחיות מקדימות הינו לחמש שנים, וניתן להאריך את תוקפן לפי הצורך.3

יתרונות הבעת רצון מוקדמת

הנחיות רפואיות מקדימות מְקַדמות את העצמאות האישית של האדם בניהול חייו ובטיפול בו, ויכולות לשמש בסיס להעצמה בעצם העלאת הנושא לשיחה ולדיון בקרב המשפחה ובין בני זוג. הן מבטיחות טיפול רפואי בהתאם לערכים ולאמונות האדם, ובפרט למעוניין להדריך את הטיפול בו על פי ההלכה. היות שכן, הן עשויות להעניק שקט נפשי בהווה. במבט לעתיד, הן מונעות מחלוקות ומתחים בקרב בני המשפחה המטפלים, מסייעות לשמור על אחדותם ומונעות תחושת חוסר אונים, ובפרט לאור ההבנה שמעמד המשפחה להכריע בטיפולים אינו מוחלט, והן מכוונות את הצוות הרפואי להימנע מטיפולים לא רצויים ומסייעות לטפל בו לפי הדרכותיו.4

אמנם, על אף התועלת הרבה, יש לבחון את הבסיס ההלכתי להנחיות מקדימות.

נבחן שלושה מישורים:

1. אוטונומיה ורצון החולה.
2. קביעת הנחיות רפואיות מקדימות, התואמות את העקרונות ההלכתיים לטיפול בחולה מורכב בשלבי סיום החיים.
3. האם להכיר בהנחיות רפואיות מקדימות שניתנו לפני הידרדרות החולה, גם בעת שהחולה אינו כשיר, בפרט לאור החשש משינוי דעתו.

הבסיס ההלכתי לאוטונומיה ורצון החולה

החובה להתרפא וסירוב טיפול

במסורת ההלכתית מקובל שאין לאדם בעלות מוחלטת על גופו, אלא מחויב לשמור עליו ולהימנע מסיכון עצמי.5 לפיכך, חובת האדם לשמור על בריאותו ולקיים אורח חיים בריא,6 להימנע מסכנות ולהיות אחראי לפנות לטיפול רפואי בעת מחלה.7 כמו כן, לדעת חלק מהפוסקים, בתנאים מסוימים אף ניתן לכפות טיפול רפואי על החולה, וזאת על בסיס דין ערבות או כפייה על המצוות, אלא שזה מסור לבית דין.8

אף על פי כן, למדנו שיש מעמד לרצון החולה ביום הכיפורים (יומא פג, א). כאשר החולה אומר 'צריך אני לאכול' ורופא אומר ש'אינו צריך' — שומעים לחולה, משום "לב יודע מרת נפשו" (משלי יד, י). טיעון זה יסודו בהנחת יסוד לפיה האדם מודע טוב יותר מכל אדם אחר, ואף מרופא, לְמָה הוא זקוק ומה יועיל לו, כהגדרת הציץ אליעזר (טו, לב):

ועניין "לב יודע מרת נפשו" הוא לא מכח מְבִינוּת, אלא מכח רגשים עמוקים שהאדם חוּנן בהם לשם שמירת גופו… מכח דלבו אומר לו שצריך… ואם כן, שייך זה בכל עניין שהוא, בין אם יאמר שאם יאכל דבר זה יועיל לו, וגם לרבות אם יאמר להיפך, שאם יאכל דבר זה יזיק לו.

ישנם רגשות עמוקים שהאדם חונן בהם לשם שמירת גופו. על כן יש להיות קשובים לרגשות הללו, ועל ההלכה להתחשב בהם משום פיקוח נפש, אף מול איסור חמור של אכילה ושתייה ביום הכיפורים. על בסיס הבנה זו ניתן לומר, כי כל פעולה וכפייה כנגד רצונו של האדם עשויה לפגוע בו, וכפיית טיפול רפואי עשויה לגרום בדיוק ההיפך — דרדור מצבו הרפואי. טיעון זה בא לידי ביטוי בדין הבא (משנה נדרים ד, ד):

הַמֻּדָּר הנאה מחבירו ונכנס לבקרו… מרפאהו רפואת נפש, אבל לא רפואת ממון.

והובא שם בפירוש עיקר תוספות יום טוב לרבי משולם כהן צדק:

פירש הר"ן: בשיש שם רופא אחר, דאי לא — שרי לרפאות, דהתנן (שם משנה ב): "מחזיר אבידתו", ואין לך השבה גדולה מזו. ואפילו הכי מרפאהו רפואת גופו, לפי שלא מכל אדם זוכה להתרפאות.

פירוש זה ניתן להבנה בשתי דרכים: האחת, שאין הרופאים דומים זה לזה ויש יכולות מקצועיות שונות, על כן, יתכן שדווקא הרופא שהוא מודר הנאה ממנו הוא בעל הניסיון לרפאו. והשנית, יתכן שכל הרופאים דומים ורמתם זהה, אך החולה חש ביטחון להיות מטופל דווקא על ידי רופא זה ולא אחר. על כן, אם לפי דעתו הרופא שהוא מודר ממנו דווקא בידו הרפואה, אזי מותר הוא להתרפא ממנו.9

הימנעות מטיפול במצבים רפואיים מורכבים

אשר על כן, במצבים רפואיים מורכבים, יש מקום לאדם להחליט על עצמו ולשקול שיקולים של איכות חיים ומניעת סבל.10 ועל אף שעל פי ההלכה חולה שנמצא בסכנה חייב לעבור טיפול רפואי מבוסס שמצוי בהסכמה רפואית רחבה וסיכויי הצלחתו גבוהים (יומא פג, א; אג"מ חו"מ ב, עג, ה), עם זאת יש להתחשב ברצון החולה המסרב לטיפול, כאשר:

• ידוע שכפיית טיפול רפואי עלולה לפגוע בו;11
• סיכויי ההחלמה של החולה נמוכים, והוא מצוי בשלבי סיום חייו;12
• סיכויי ההצלחה של הטיפולים הקיימים נמוכים;13
• הטיפולים יאריכו את ייסורי החולה והטיפול עצמו מורכב, קשה וכואב.14

תנאים אלו עמדו ביסוד ניסוח חוק החולה הנוטה למות.15 על המפקיד הנחיות רפואיות מקדימות, החובה להתחשב בתנאים הלכתיים אלו אם הוא מעוניין להנחות להימנע מטיפול רפואי עתידי בו. על כן, חשוב להיעזר בייעוץ הלכתי מפוסק הבקי בעניינים אלו.

'דבר שלא בא לעולם' בהנחיות רפואיות מקדימות

פער הזמן בין חתימה ליישום

חסרון מהותי בהנחיות רפואיות מקדימות נעוץ בפער הזמן בין מועד כתיבתן למועד יישומן. כאשר מגיע רגע ההכרעה, החולה כבר אינו מסוגל להביע את רצונו, ויתכן שדעתו השתנתה מאז שנתן את ההנחיות. דילמה זו מקבילה לסוגיית הנדרים בהלכה:

כל "נודר" משליך עצמו אל העתיד, אל נקודת זמן שטרם הגיעה, ומחליט מה יעשה באותה נקודת זמן… משום שעיניו צופות לעתיד המעורפל והבלתי ניתן לידיעה — נקרא הנודר "חוטא" (רש"ר הירש, בראשית כח, כ).

מצב זה הוא חסרון הלכתי, המוכר כ"דבר שלא בא לעולם" בדיני קניין:

איתמר: המוכר פירות דקל לחברו, אמר רב הונא: עד שלא באו לעולם — יכול לחזור בו, משבאו לעולם — אין יכול לחזור בו (יבמות צג, א).

וכן נפסק להלכה, כמבואר בדברי הרמב"ם (הל' מכירה כב, א):

"אין אדם מקנה דבר שלא בא לעולם, בין במכר, בין במתנה, בין במתנת שכיב מרע. כיצד? 'מה שתוציא שדה זו מכור לך', 'מה שיוציא אילן זה נתון לך', 'תנו מה שתלד בהמה זו לפלוני' — לא קנה כלום. וכן כל כיוצא בזה".

גישות פרשניות לבעיית 'דבר שלא בא לעולם'

קושי משפטי: אדם אינו יכול לבצע פעולה משפטית על 'דבר שלא בא לעולם', שכן אין לו בעלות או זיקה משפטית לדבר שאינו קיים. בהיעדר בעלות או זכות קניינית, נשללת מהאדם הסמכות לקבל החלטות לגביו:

בפשוטו, הא דאין אדם מקנה דבר שלא בא לעולם, יסודו הוא משום שעדיין אינו בעלים על הדבר, וכמו זר נחשב לגבי דבר שיקנה אחר כך (קהילות יעקב גיטין כט, 'ולכאורה'; ראו קהילות יעקב נדרים ג, ג, 'ועיקר').

וביתר ביאור:

למה אין הקנין חל על דבר שלא בא לעולם?… דמאי מכר ראשון לשני? — זכות שיש לו, אבל כל זמן שאינו ברשותו או אינו בעולם, אין לו רשות עליו, ולזה אינו יכול להקנות אותו… אין יכול להקנותו הוא משום דאין לו זכות עליו (שו"ת מהר"ם שיק יו"ד שפח).

אין האדם יכול לפעול במה שאינו שלו. דבר שאינו בא לעולם אינו שלו, ועל כן אין לו יכולת לפעול עליו פעולות משפטיות, יהיו אשר יהיו.

היעדר מושא משפטי: לא ניתן להחיל פעולה משפטית על דבר ערטילאי שלא קיים במציאות, כשם שאדם לא יכול למכור נכס שלא קיים, שכן אין אובייקט מוחשי שעליו תחול פעולת המכירה:

למדנו להלכה, דאם מכר דבר שלא בא לעולם ומסר לו שטר, אע"פ שהשטר נמצא בידו של הלוקח בשעה שבאו לעולם, לא קנה הלוקח. משום דשטר זה מעיקרו הוא חספא בעלמא, וכיון דמכר או מתנה אין כאן — שטר נמי אין כאן (משפטי עוזיאל ד, לג).

ההלכה עוסקת בדרך כלל בדברים קיימים. על כן, כאשר אין לקניין חפץ ממשי שהוא יכול לחול עליו, הוא חסר משמעות:

אין אדם מקנה דבר שלא בא לעולם, דכל קנין קרקע או טלטול שמצינו בתורה משמע שהוא מצוי בשעת המכר כקנין שדה, וכתיב (בראשית כג, יג): "כסף השדה קח ממני", משמע דמצוי, וכן: "ונתן הכסף וקם לו",16 וכן בקנין הדיוט… ודבר שאינו ברשותו הוי כדבר שלא בא לעולם, כיון דלא הוי בעין ברשותיה.17

מגבלות הכרת האדם: קבלת החלטות לגבי מצבים עתידיים שטרם התרחשו היא תיאורטית בלבד. האדם אינו מסוגל להבין ולדמיין באופן מלא מציאות שטרם התקיימה, ולהכיר את תגובותיו הרגשיות כלפיה, ולכן אינו יכול לקבל החלטה מושכלת ואחראית על העתיד:

טעמא דאין מקנה לדבר שלא בא לעולם, משום דלא גמר ומקנה (תוספות הרא"ש, מובא בשיטה מקובצת בבא בתרא קמב, ב).

יסוד הדברים, כשם שקשה לאדם להתחייב על דבר שאינו בתחום תפיסתו המיידית, כך מוגבלת יכולתו לקבל החלטות מחייבות לגבי מצבים עתידיים שטרם התממשו:

במה שאין אדם מקנה דבר שלא בא לעולם, הטעם הוא מפני שלא סמכא דעתיה, וייתכן שבמקום שסמכא דעתיה אפשר להקנות אף דבר שלא בא לעולם… אמנם משמע שבדבר שלא בא לעולם אין לו כח הקנאה עליו, ולכן לא מועיל בו קנין.18

כלומר, ההתייחסות לדבר שנעדר מהעולם, נובעת מהבנת פנימיות כוחות הנפש. כאשר דבר אינו קיים בפועל ואינו נתפס בחוש, התודעה האנושית לגביו טרם מגבשת הכרה שלמה המאפשרת קניין או חלות משפטית אחרת.19

נמצא אם כן, שמתן הנחיות רפואיות מקדימות מכיל בעיית "גמירות דעת" כמו בדיני קניין. כשם שבעסקה על נכס שטרם קיים, ההסכמה וההתחייבות אינן שלמות בשל חוסר היכולת להבין את מלוא השלכותיה, או שמצב זה טרם קיים במציאות כך שניתן יהיה להכריע לגביו, כך גם בהנחיות רפואיות מקדימות. שכן בעוד שבמכירת חפץ קיים, המוכר מבין היטב את משמעות פעולתו ותוצאותיה, במכירת דבר עתידי קיים ספק לגבי רמת ההבנה וההסכמה האמיתית. ובדומה לכך, במתן הנחיות רפואיות מקדימות, אף שאין מדובר בענייני קניין אלא בהחלטות אישיות, עדיין קיימת בעיה מהותית זהה: האדם הבריא אינו יכול להבין במלואו את המצב העתידי שבו יימצא כחולה, ולכן קיים ספק לגבי תוקף הכרעותיו המוקדמות. זוהי "גמישות מחשבתית" המקשה על קבלת החלטות מחייבות לגבי מצבים עתידיים בלתי ידועים.20

פתרון הבעיה: סמיכות דעת ואומדנא

סמיכות דעת

בעוד שהקושי העיקרי בהנחיות מקדימות נובע מ"חסרון הדעת", אזי כאשר מוכח שהאדם שקל את החלטותיו בכובד ראש והבין את מלוא משמעותן בעת החתימה, יש בסיס הלכתי להכיר בתוקפן של ההנחיות המקדימות. ראיה לכך מדעת רבי מאיר:

האומר לאשה: 'הרי את מקודשת לי לאחר שאתגייר', 'לאחר שתתגיירי', 'לאחר שאשתחרר', 'לאחר שתשתחררי', 'לאחר שימות בעליך', 'לאחר שתמות אחותך', 'לאחר שיחלוץ לך יבמך' — אינה מקודשת. רבי מאיר אומר — מקודשת (קידושין סג, א).

רבי אלעזר ברבי שמעון סבר כרבי מאיר, דאמר: אדם מקנה דבר שלא בא לעולם. אימור דשמעת ליה לרבי מאיר — כגון פירות דקל, דעבידי דאתו (בבא בתרא עט, ב).

לשיטת רבי מאיר, עיקר החשיבות נעוצה בגמירות הדעת. כאשר מבצעי הקניין מודעים לכך שהעסקה צפויה להתממש, קיים ביטחון מספק כדי להביע הסכמה מוחלטת. דעת רבי מאיר אמנם לא התקבלה להלכה בסוגיות הנזכרות,21 אך ניתן למצוא את עיקרון דבריו מיושם בהקשרים אחרים:

אמר רבי יוחנן, האומר לחבירו: מתנה אני נותן לך — יכול לחזור בו. יכול?! פשיטא! אלא מותר לחזור בו. אמר רב פפא: ומודה רבי יוחנן במתנה מועטת, דסמכא דעתייהו (בבא מציעא מט, א; שו"ע חו"מ רד, ח).

דברי רב פפא התקבלו להלכה, והמפרשים ביארו כי יסוד הדברים נעוץ בגמירות הדעת (שו"ע חו"מ רמא, א):

הנותן מתנה לחבירו… אין המקבל זוכה בה אלא באחד מהדרכים שהקונה זוכה בהם… אבל בדברים — לא זכה המקבל, אלא כל אחד יכול לחזור בו. ואם אמר ליתן לחבירו מתנה מועטת, אם חוזר בו — יש בו משום מְחוּסָּר אמנה [סמ"ע ס"ק ד: דאילו במתנה מרובה לא סמכה דעתו של מקבל מעולם שיתן לו הנותן מתנה מרובה כזו… ולא כעיר שושן [לבעל הלבושים] דתלה הטעם בהנותן, דבמתנה מרובה לא היתה דעתו מעולם ליתנו לו].

כלומר, כאשר גמירות הדעת לוקה בחסר, אך ניתן לחזק אותה באמצעים מקובלים ומוכרים שמבססים את הביטחון בהחלטה, הרי שבעיה זו באה על פתרונה.22 וראיה לדבר — דברי הגמרא העוסקים בקניית קרקע גזולה (בבא מציעא טז, א):

איתמר, המוכר שדה לחבירו ונמצאת שאינה שלו… מתקיף לה רמי בר חמא: מכדי, האי לוקח במאי קני להאי ארעא? בהאי שטרא, האי שטרא חספא בעלמא הוא! אמר ליה רבא: תהא במאמינו, בההוא הנאה דלא קאמר ליה מידי וקא סמיך עליה, טרח ומייתי ליה, גמר ומקני ליה.

מתיב רב ששת: 'מה שאירש מאבא מכור לך', 'מה שתעלה מצודתי מכור לך' — לא אמר כלום. 'מה שאירש מן אבא היום מכור לך', 'מה שתעלה מצודתי היום מכור לך' — דבריו קיימין. אמר רמי בר חמא: הא גברא והא תיובתא. אמר רבא: גברא קא חזינא, ותיובתא לא קא חזינא. הכא סמכא דעתיה, והכא לא סמכא דעתיה. הכא סמכא דעתיה — דאזיל טרח ומייתי ליה, כי היכי דלא נקרייה גזלנא; הכא לא סמכא דעתיה.

הגמרא מזהה את חוסר גמירות הדעת כבעיה בדבר שלא בא לעולם. לכן, היא מבחינה בין גזלן, שיכול למכור קרקע גזולה מתוך הנחה שיקנה אותה בהמשך, לבין דייג, שאינו יכול למכור דגים שטרם נתפסו, משום שלקונה הקרקע יש ביטחון מסוים בעסקה, בעוד שלקונה הדגים אין סיבה לסמוך על הצלחת הדייג. נמצא, שכאשר קיימת סמיכות דעת מספקת, גם החלטה המתייחסת לעתיד נחשבת מחייבת וברת תוקף.

לכן, גם אם נאמר שיש קשיים משפטיים, אלו מגבילים רק קניינים המבוססים על מעשה או חפץ, אך לא קניין הנעשה באמירה. במיוחד כאשר האמירה מתייחסת לאדם עצמו, שקיומו ודאי, בכגון זה פער הזמן אינו מעכב:

דבאמת בדבר שלא בא לעולם לא מהני מעכשיו כלל, אם לא מתרצה להקנות לו מעכשיו, דכיון שאינו רוצה להקנות מעכשיו — אין המעשה של עכשיו מועלת כלום… כשאומר 'מעכשיו' מגלה בזה שמצדו היה ניחא ליה לעשותו מעכשיו לבעלים גמורים, אז הועילה המעשה של עכשיו… ומהאי טעמא היה נראה לומר דבכל דבר שנקנה בדיבור גרידא, לא שייך לעולם האי כללא ד'כלתה קנינו', משום דכל היכא שנקנה בדיבור, אין הדיבור בגדר מעשה קנין, רק הוא התגלות כוונתו ורצונו על ההקנאה.23

נמצא, שכאשר הפקדת הנחיות רפואיות מקדימות מתבצעת בתהליך מבוקר הכולל הסבר מקצועי, חוות דעת נוספת ושיקול דעת מעמיק מצד המפקיד, מתקיימת סמיכות דעת מספקת, ואין בכך חשש לבעיה של "דבר שלא בא לעולם".24

אומדנא שאין אדם רוצה לסיים את חייו בייסורים

גם אם נניח שתהליך חתימה יסודי ומפורט אינו פותר את בעיית סמיכות הדעת, וכאשר מגיע מועד מימוש ההוראות אין ודאות לגבי דעת החולה, עיקר הקושי מתמקד בהנחיות מקדימות של החולה להימנע מטיפול מאריך חיים. לשם כך, נבחן את סוגיית הארכת חיי ייסורים על בסיס דין "הסרת מונע". כך כתב הרמ"א (יו"ד שלט, ט):

אסור לגרום למת שימות מהרה, כגון מי שהוא גוסס זמן ארוך ולא יוכל להיפרד, אסור להשמט הכר והכסת מתחתיו, מכוח שאומרים שיש נוצות מקצת עופות שגורמים זה, וכן לא יזיזנו ממקומו… אבל אם יש שם דבר שגורם עיכוב יציאת הנפש… מותר להסירו משם, דאין בזה מעשה כלל, אלא שמסיר המונע.

דברי הרמ"א נדונו בהרחבה,25 ולענייננו יש להתמקד בעיקרון דין 'הסרת מונע', העוסק במניעת הארכת חיים המלוּוים בייסורים:

אל יתנו לגוסס לאכול, כי אינו יכול לבלוע, אבל נותנין בפיו מים… ואין צועקים עליו בשעת יציאת הנשמה, כדי שלא תחזור הנשמה ויסבול יסורים קשים. "עת למות" (קהלת ג, ב), למה הוצרך קהלת? אלא כשאדם גוסס, כשנפש אדם יוצאה, אין צועקים עליו שתשוב נפשו, כי אינו יכול לחיות כי אם מעט ימים, ואותן ימים יסבול יסורים (ספר חסידים רלד).

על אף שדברים אלו עוסקים בהארכת חיי הגוסס, יש הרואים בהם בסיס לדין 'הסרת מונע':

אם יש דבר מן הצד שמעכב יציאת הנפש — מותר להסירו… אם העיכוב מצד זה, למה יסבול? דהלא זהו אינו מחמת עצם גופו, ואם אין העיכוב מצד זה, הלא לא יועיל כלום… באמת אין חשש בזה (ערוך השולחן יו"ד שלט, ג-ד).

לפיכך, יש להימנע לכתחילה מטיפול רפואי המאריך חיי ייסורים:

בעיקר היסוד דכל מה שאפשר להאריך חיי החולה (אפילו אינו אלא לחיי שעה) צריכים לעשות, אמת שגם אני שמעתי בילדותי מימרא כזו, ולא ידעתי אם זהו מבר סמכא הוא, אבל בעינַי דבר זה צריך עיון גדול… דמותר להסיר דבר המונע פטירת החולה… ורק מעשה בגופו אסור לעשות. ואם כן, להיות שב ואל תעשה לכאורה (במקום שעל ידי זה יתווספו לו יסורים) לא מצאתי איסור, ואדרבה, יש ללמוד למנוע מזה.26

לדבריו, לא זו בלבד שאין מצווה להאריך חיי ייסורים, אלא אף חובה להימנע מכך, וזהו יסוד דין 'הסרת מונע'. עיקרון זה נובע מחובת הצלת חיים הנלמדת מ"לא תעמוד על דם רעך" (ויקרא יט, טז), וממצוות החסד "ואהבת לרעך כמוך" (שם יח). כאשר הצלת חיי אדם מובילה לחיי ייסורים, היא איננה עומדת במבחן האהבה לזולת, שכן "מה ששנוא עליך אל תעשה לחברך" (ראו שבת לא, א):

כשרע לו וטוב מותו בזה, לא נתנה תורה מצות "לא תעמוד". שאף שאין גוף האדם שייך לאדם, מכל מקום לא הקפידה תורה אלא לטובת האדם, אבל כשרע לו החיים לא הקפידה תורה… באדם אחר שאינו מצילו אין בזה שום גְּרָמַת רציחה.27

על כן, בעת מתן טיפול רפואי, אם ניתן לברר את רצון החולה — יש לברר את רצונו, ואם אין אפשרות לברר זאת, העיקרון המנחה הוא אומדן הדעת שאדם אינו חפץ בחיי ייסורים:

אם נזדמן שאפשר להאריך חיי החולה, אבל לא יתנו לו אריכות שנים רגיל… ואין ידוע רפואה אף לא להקל מהייסורין, שעל כעין זה ניחא להו לאינשי יותר אף למות מלחיות חיי יסורין כאלו… מסתבר לכאורה שאין מחוייבין לרפאות חולה כזה, כשאינו רוצה בענייני רפואה כאלו שמאריכין חייו בחיי יסורין כאלו. ואף בסתמא, כשלא שייך לידע דעת החולה, יש לתלות שאין החולה רוצה, וליכא החיוב לרפאותו.28

לסיכום, כאשר הורה אדם בהנחיות רפואיות מוקדמות להימנע מהארכת חייו, ובפרט כשצפויים לו חיי ייסורים, יש למלא את רצונו מתוך הנחה שדעתו לא השתנתה מאז. ועל פי האמור לעיל, גם כאשר אין הנחיה מפורשת בדבר, כאשר צפויים לו חיי ייסורים בשעה שלא יהיה כשיר לקבל החלטות מושכלות, שהם בגדר 'טוב מותו מחייו', יש אומדנא שדעת כל אדם היא שלא יאריכו את חייו.

מסקנה רפואית הלכתית

למתן הנחיות רפואיות מוקדמות יש יתרונות רבים, ולרצון החולה יש מעמד הלכתי. הנחיות אלו עדיפות על פני דעתם של הצוות הרפואי, המטפלים ובני המשפחה.

כתיבת הנחיות מקדימות שבהן מורה האדם להימנע מטיפול רפואי מאריך חיים בו, תיעשה בתשומת לב ובשיקול דעת מעמיק, חוות דעת שניה וקבלת ייעוץ הלכתי מפוסק הבקי בפרטי הלכות אלו (ובפרט הנחיות שעניינן הימנעות מטיפולים מאריכי חיים).

הנחיות רפואיות מקדימות שיינתנו בתנאים אלו, תקפות על פי ההלכה. חולה שאינו יכול לגלות את דעתו והשאיר הנחיות כנ"ל, יש לפעול על פי האמור בהן.